5/5 - (4 bình chọn)

Hiện nay, Bảo hiểm Y tế (BHYT) không còn là xa lạ đối với nhiều người. Việc sử dụng BHYT trong khám và điều trị tại các cơ sở y tế giúp cho người bệnh hưởng quyền lợi, giảm chi phí viện phí thuốc men. Tuy nhiên có rất nhiều bệnh nhân chưa thực sự hiểu được thủ tục khám và điều trị bệnh với BHYT như thế nào? ICondom sẽ chia sẻ cho các bạn các thủ tục khám và điều trị bệnh bằng BHYT.

Thủ tục khám và điều trị bệnh bằng Bảo hiểm Y tế bạn cần biết

Khi tới thăm khám và điều trị bệnh tại các bệnh viện cơ sở y tế bằng Bảo hiểm Y tế, bệnh nhân cần nắm rõ thủ tục như sau:

1. Người tham gia BHYT khi tới khám và điều trị bệnh cần phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh. Nếu thẻ BHYT chưa có ảnh, người bệnh cần xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

– Nếu bệnh nhân đang trong thời kì đợi cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT thì xuất trình “ Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả” theo mẫu số 01/PH ban hành kèm theo Quyết định số 1366/QĐ – BHXH; trên phiếu ghi đầy đủ thông tin trên thẻ của người tham gia BHYT; thời hạn sử dụng 07 ngày kể từ thời điểm cấp. Giám đốc BHXH tỉnh hoặc huyện kí, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

– Nếu trường hợp người đã hiến một bộ phận cơ thể, chưa làm thủ tục cấp thẻ BHYT, khi tới khám bệnh, điều trị bệnh phải xuất trình “ giấy ra viện” trong lần tiếp theo.

2. Trong trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, điều trị bệnh BHYT người bệnh phải xuất trình thêm “giấy chuyển tuyến” theo quy định tại phụ lục số 01 ban hành theo Thông tư số 14/2014 TT – BYT.

3. Xuất trình thêm “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để được miễn phần cùng chi trả trong năm khi khám bệnh, điều trị bệnh đúng tuyến.

4. Đối với trường hợp người bệnh đi khám lại theo giấy hẹn của bác sĩ cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng kí khám và điều trị bệnh ban đầu bằng BHYT thì cần xuất trình BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh kèm theo giấy hẹn khám lại. giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần, căn cứ vào tình trạng bệnh mà bác sĩ sẽ viết giấy hẹn khám lại ở những lần sau.

5. Đối với trường hợp người tham gia BHYT khám, điều trị bệnh mà không phải tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, đi học tập trung theo chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh điều trị bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kĩ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng kí khám và điều trị bệnh ban đầu ghi trên BHYT sẽ phải xuất trình các giấy tờ ở Khoản 1 hoặc Khoản 2, hoặc Khoản 3 điều này kèm theo giấy tờ chứng minh đi công tác, đi học, hoặc giấy tạm trú.

6. Cơ sở y tế, tổ chức BHXH không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám, điều trị bệnh bằng BHYT.

Việc nắm rõ thủ tục khám bệnh với BHYT sẽ giúp cho bệnh nhân thực hiện đúng theo yêu cầu của Bộ y tế đối với người bệnh khám và điều trị bằng BHYT. Khi sử dụng BHYT, bệnh nhân sẽ biết được mình được hưởng những lợi ích gì, và mức hưởng là bao nhiêu tại cơ sở họ khám và điều trị bệnh ( không kể đúng tuyến hoặc trái tuyến cơ sở họ đăng kí trên BHYT).

7. Mức hưởng BHYT đối với hộ gia đình nghèo

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, điều trị bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, điều trị bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Khoản 1 quy định như sau: Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, điều trị bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, điều trị bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, điều trị bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, điều trị bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, điều trị bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

Mức hưởng BHYT đối với thai sản

Đối với lao động nữ, khi mang bầu, sinh con, chế độ thai sản là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu. Để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo đúng quy định của pháp luật, lao động nữ cần phải tìm hiểu và nắm rõ các thông tin về Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội(BHXH).Đối với lao động nữ, khi mang bầu, sinh con, chế độ thai sản là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu. Để được hưởng đầy đủ quyền lợi theo đúng quy định của pháp luật, lao động nữ  cần phải tìm hiểu và nắm rõ các thông tin về Bảo hiểm y tế (BHYT), Bảo hiểm xã hội(BHXH).

I. Quyền lợi khi tham gia BHYT: Chỉ áp dụng nếu người mẹ tham gia BHYT.
1. Sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến
Dựa vào mã số thẻ BHYT của từng cá nhân mà có mức hưởng khác nhau, cụ thể:

– Số 1: 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán.
– Số 2: 100% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật)  ; Chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Số 3: 95% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí nếu sinh con tại tuyến xã mà tổng chi phí đó thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
– Số 4: 80% chi phí sinh con thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí khi sinh con ở tuyến xã.
– Số 5: 100% chi phí sinh con, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển.
2. Sinh con tại cơ sở KCB trái tuyến
Sẽ  được thanh toán theo mức hưởng quy định đối với trường hợp sinh con đúng tuyến như trên theo tỷ lệ sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viên tuyến huyện là 100% tổng chi phí khi sinh con.
II. Quyền lợi khi tham gia BHXH bắt buộc
1. Trường hợp chỉ có mẹ tham gia BHXH
Người mẹ đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con được hưởng:
– Trợ cấp 01 lần khi sinh con: Trợ cấp 1 lần = Số con x 02 lần mức lương cơ sở tại tháng sinh con.
          – Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản:
+ Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng. Trường hợp sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, người mẹ được nghỉ thêm 01 tháng. Thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng.
+ Mức hưởng thai sản bằng 100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản.
+ Trường hợp đã đóng BHXH từ đủ 12 tháng trở lên, khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

– Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ từ 05 ngày đến 10 ngày (bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần). Số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe do người sử dụng lao động và Công đoàn cơ sở quyết định. Trường hợp đơn vị sử dụng lao động chưa thành lập công đoàn cơ sở thì do người sử dụng lao động quyết định. Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được quy định như sau:
+ Tối đa 10 ngày đối với lao động nữ sinh một lần từ hai con trở lên;
+ Tối đa 07 ngày đối với lao động nữ sinh con phải phẫu thuật;
+ Tối đa 05 ngày đối với các trường hợp khác.
2. Trường hợp chỉ có cha tham gia BHXH
Cha đóng BHXH từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con được hưởng:
– Trợ cấp 01 lần khi sinh con (như của mẹ).
– Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản: 05 ngày làm việc nếu vợ sinh thường; 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi; Trường hợp vợ sinh đôi thì được nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc; Trường hợp vợ sinh đôi trở lên mà phải phẫu thuật thì được nghỉ 14 ngày làm việc.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại khoản này được tính trong khoảng thời gian 30 ngày đầu kể từ ngày vợ sinh con.
– Cha đóng BHXH dưới 06 tháng tính tại thời điểm sinh con được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như trường hợp đóng từ đủ 6 tháng trở lên nhưng không được hưởng trợ cấp 1 lần khi sinh con.
3. Trường hợp cả cha và mẹ tham gia BHXH
Người mẹ được hưởng chế độ thai sản như ở Mục 1 Phần II, đồng thời cha sẽ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản như Mục 2 Phần II nêu trên.
4. Trường hợp biến chứng sản khoa
Khi sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý thì lao động nữ được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền. Thời gian nghỉ việc tối đa được quy định như sau:
+ 10 ngày nếu thai dưới 05 tuần tuổi;
+ 20 ngày nếu thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi;
+ 40 ngày nếu thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi;
+ 50 ngày nếu thai từ 25 tuần tuổi trở lên.
Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản quy định tại điều này tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ tết, ngày nghỉ hằng tuần.

  • Trường hợp cả cha và mẹ đều tham gia BHXH mà mẹ chết sau khi sinh con thì cha được nghỉ việc hưởng chế độ thai sản đối với thời gian còn lại của mẹ. Mức hưởng chế độ thai sản sẽ tính bằng mức bình quân 06 tháng liền kề mức tiền lương đóng BHXH trước khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản của người cha. Trường hợp, cha mới tham gia BHXH mà chưa đóng đủ 06 tháng thì mức hưởng sẽ tính trên mức bình quân tiền lương đóng BHXH những tháng đã đóng BHXH của cha.

Trên đây là một số chế độ thai sản đối với người lao động tham gia bảo hiểm khi sinh con, các trường hợp mang thai hộ, nhận nuôi con nuôi,… có thể tham khảo Luật Bảo hiểm xã hội và các văn bản hướng dẫn.

Xem thêm

Khám bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nhi đồng 1